Cancer du pancréas : symptômes, diagnostic et traitements

Il vise également à apporter des informations concrètes et précises sur la maladie et plus particulièrement sur les traitements proposés. Nous avons interrogé le Dr Marc Berna, gastro-entérologue aux Hôpitaux Robert Schuman (HRS), ainsi que le Dr Lynn Rob, oncologue, et le Dr Santiago Azagra, chirurgien, au Centre Hospitalier de Luxembourg (CHL).

Fonction du pancréas

Le pancréas est un organe digestif annexe situé dans la partie supérieure de l’abdomen en arrière de l’estomac. Il possède deux fonctions :

• une fonction exocrine : fabrication des sucs et des enzymes digestifs permettant la digestion des aliments.
• une fonction endocrine : fabrication des hormones, tels que l’insuline et le glucagon qui régulent le taux de sucre dans le sang (glycémie).

Symptômes tardifs

Pour comprendre plus facilement d’où viennent les symptômes du cancer du pancréas, penchons-nous tout d’abord sur l’anatomie de cet organe.

Il faut savoir que le pancréas se compose de trois parties : la tête, le corps et la queue. La tête est enchâssée dans le duodénum (première portion de l’intestin qui fait suite à l’estomac), tandis que la queue est au contact de la rate. Sachez aussi que le pancréas est traversé sur toute sa longueur par le canal pancréatique principal (appelé aussi le canal de Wirsung). Celui-ci collecte le suc pancréatique sécrété par le pancréas et le déverse dans l’intestin où il se mélange aux aliments qui sortent de l’estomac. La voie biliaire principale traverse le pancréas de haut en bas et apporte dans l’intestin la bile fabriquée par le foie qui participe à l’absorption des graisses de l’alimentation et certaines vitamines.

Le Dr Berna explique : « Le développement d’une tumeur au niveau du pancréas peut comprimer la voie biliaire, et empêcher ainsi l’écoulement de la bile dans l’intestin qui reflue alors dans le sang et entraîne une jaunisse (ictère). Elle peut aussi comprimer le duodénum, et empêcher l’estomac de se vider correctement, ce qui peut causer des vomissements. D’autres symptômes peuvent également révéler une tumeur du pancréas : une douleur intense et lancinante située au niveau du creux de l’estomac et irradiant vers le dos, une perte de poids, une fatigue, du sang dans les selles… Malheureusement, ce type de cancer évolue silencieusement, c’est pourquoi, très souvent, on découvre tous ces symptômes tardivement. »

Types de tumeurs

L’adénocarcinome du pancréas est une tumeur maligne du pancréas. Elle est la plus fréquente, et se développe aux dépens des cellules exocrines du pancréas. Les autres tumeurs potentiellement malignes du pancréas sont développées aux dépens des cellules dites « endocrines ». On parle alors de tumeur « neuroendocrine ». Elles sont rares.

Facteurs de risque

Le cancer du pancréas survient habituellement vers l’âge de 60-70 ans. Aux USA, ce type de cancer concerne en moyenne 12 personnes sur 100 000. Au Luxembourg, 60 patients sont diagnostiqués chaque année. Notons que ce cancer est un peu plus fréquent chez l’homme que chez la femme.

Des facteurs environnementaux et génétiques peuvent favoriser son apparition :

• un tabagisme,
• une obésité,
• une importante consommation d’alcool (9 boissons alcoolisées par jour),
• un diabète de type 2,
• une pancréatite chronique (fibrose diffuse de la glande, secondaire à une inflammation prolongée),
• une forme familiale (concerne 10 % des cancers du pancréas ; sujet apparenté au premier degré : parents, frères, sœurs, enfants).

« Le diabète de type 2 et la pancréatite chronique augmentent le risque de développer un cancer du pancréas, mais ces deux maladies peuvent aussi apparaître suite à un cancer du pancréas. », note le Dr Berna.

Vérifier l’étendue du cancer

De l’étendue du cancer dépendent le pronostic et le traitement. La réalisation d’un bilan initial permettra donc de connaître l’étendue du cancer. Il se base sur un interrogatoire clinique associé à un examen physique, une prise de sang (dosage des marqueurs tumoraux), ainsi que la réalisation d’examens d’imagerie médicale (scanner, IRM, échographie, écho-endoscopie) pour localiser la tumeur et rechercher la présence de métastases.

Une fois les résultats obtenus, l’équipe médicale déterminera la faisabilité de l’opération chirurgicale lors d’une réunion de concertation pluridisciplinaire. En effet, même si la tumeur est résécable (enlevable), il convient au médecin de réaliser également un bilan d’opérabilité, c’est-à dire d’évaluer si le patient est apte à subir cette intervention très lourde qui demande une condition cardiaque et pulmonaire optimales.

Ce qu’il faut retenir sur les examens d’imagerie médicale :

• Le scanner de l’abdomen est l’examen de prédilection pour poser un diagnostic d’une tumeur du pancréas et rechercher la présence de métastases, et déterminer ainsi l’opérabilité de la tumeur.
• Il peut être difficile, voire impossible, de caractériser correctement les tumeurs les plus petites en scanner, IRM ou échographie.

L’écho-endoscopie combine un examen endoscopique et une échographie. La sonde d’échographie est descendue par la bouche dans l’estomac ou le duodénum et se trouve ainsi à quelques mm du pancréas. Elle a une très bonne résolution spatiale et permet d’étudier les petits détails de la totalité du pancréas et de certaines structures avoisinantes (ganglions…). L’un de ses avantages est de permettre de réaliser des biopsies du pancréas quand il existe une tumeur pour en déterminer la nature. Ceci est notamment très utile lorsque le patient n’est pas opérable.

En présence de nombreux vaisseaux qui traversent et entourent le pancréas (veine porte, tronc coeliaque…), la chirurgie de cet organe est délicate et nécessite une grande expérience. Si une tumeur du pancréas entoure un ou plusieurs de ces gros vaisseaux, il peut être dans certains cas impossible de l’enlever par chirurgie.

Traitements possibles

Les patients qui présentent un cancer du pancréas pourront avoir leur cas examiné au cours des réunions de concertation pluridisciplinaires auxquelles participent les oncologues, les chirurgiens, les radiothérapeutes, les radiologues interventionnels, les gastro-entérologues, les assistants sociaux, les psychologues, les diététiciennes. A la suite de ces réunions, en fonction des résultats des différents examens réalisés, le traitement préconisé pour le cancer du pancréas pourra être soit :

• Le cancer peut être enlevé par chirurgie car il n’existe ni métastase à distance du pancréas ni atteinte des vaisseaux ou des organes de voisinage empêchant l’exérèse chirurgicale. Il faut savoir qu’un traitement complémentaire par chimiothérapie est systématiquement proposé au patient dont la tumeur a été enlevée totalement par la chirurgie. Ce traitement est dit « adjuvant » car il vise à compléter le traitement chirurgical. L’administration d’une chimiothérapie adjuvante diminue le risque de rechute et augmente l’espérance de vie à long terme.
• Le cancer est dit « localement avancé » lorsqu’aucune métastase n’est décelée mais qu’il existe un envahissement des gros vaisseaux autour du pancréas ou de certains organes de voisinage (estomac, rate…) laissant prévoir qu’une exérèse chirurgicale complète de la tumeur ne pourrait pas être réalisée. On privilégie alors le traitement médical (chimiothérapie sans ou avec radiothérapie) en première intention. Dans un petit nombre de cas, la diminution de la taille de la tumeur après une chimio/radiothérapie (traitement néo-adjuvant) permet de discuter une opération pour essayer d’enlever la tumeur.
• Le cancer est dit métastatique lorsqu’il s’accompagne de foyers tumoraux à distance du pancréas (foie, péritoine, poumons…). Le traitement repose alors sur une chimiothérapie palliative. Gardons à l’esprit que, même si certaines chimiothérapies sont considérées comme « moins agressives » pour l’organisme, un patient trop âgé ou trop malade ne pourra pas les supporter.

Les différents stades de la maladie

Les médecins utilisent la classification internationale TNM – T (tumeur) N (ganglion – node en anglais) M (métastase) - qui permet d’identifier le stade du cancer du pancréas en fonction de l’extension tumorale :

Tumeur :

T1 : tumeur limitée au pancréas ≤ 2 cm,

T2 : tumeur limitée au pancréas > 2 cm,

T3 : tumeur s’étendant au-delà du pancréas et qui atteint les structures avoisinantes (artère mésentérique, axe coeliaque, veine porte),

T4 : tumeur étendue à d’autres organes.

Le bilan recherche aussi l’existence d’un envahissement des ganglions lymphatiques régionaux (N0 ou N1), ainsi que la présence de métastases viscérales à distance (M0 ou M1).

La chirurgie laparoscopique

La chirurgie laparoscopique ou mini-invasive existe depuis de très longues années (1988), mais ce n’est qu’ en 1994 que l’on a réussi pour la première fois à enlever la tête du pancréas par laparoscopie. Aux vues de ses nombreux avantages, la chirurgie laparoscopique remplace aujourd’hui la chirurgie viscérale traditionnelle car elle :

• offre une visualisation meilleure des organes abdominaux et du pancréas en particulier,
• offre de résultats avec une marge de sécurité et de qualité comparables à ceux obtenus par la chirurgie classique,
• permet de réduire les complications de la chirurgie viscérale traditionnelle (à ventre ouvert) : infection des plaies, éventration, éviscération…,
• réduit la durée d’hospitalisation,
• diminue la douleur,
• diminue le nombre de transfusions sanguines.

 « Des études scientifiques actuelles fondées sur un excellent niveau de preuve scientifique montrent un avantage d’utiliser la chirurgie laparoscopique dans le traitement des tumeurs du corps et de la queue du pancréas. En Europe, seuls 4 % des chirurgiens pratiquent la chirurgie laparoscopique de la tête du pancréas témoignant de la difficulté et de l’expertise nécessaire pour le faire. Au CHL, nous le faisons depuis plus de 13 ans. », explique le Dr Santiago Azagra.

L’efficacité de la technique repose sur une formation particulière du chirurgien qui doit être expert en chirurgie du pancréas et en chirurgie laparoscopique au même temps. C’est pour cela que tous les chirurgiens ne sont pas aptes à pratiquer ce genre d’intervention. Par ailleurs, la chirurgie laparoscopique se dote aujourd’hui d’un nouvel outil permettant probablement d’optimiser les résultats : la robotique. Depuis le 29 janvier, l’équipe du Dr Azagra s’est dotée d’un robot de dernière génération ; et espère par son emploi diminuer en nombre et en gravité la complication majeure de la chirurgie pancréatique est la fistule (désunion entre le pancréas et l’intestin). « A plus long terme, la diminution de volume du pancréas entraîne une réduction de la quantité d’enzymes digestifs sécrétés causant une diarrhée et une perte de poids, ainsi qu’une réduction d’insuline et de glucagon causant un diabète. », indique le Dr Rob.

Take home messages

• Le cancer du pancréas n’est pas le cancer le plus fréquent, mais il est considéré comme l’un des cancers les plus mortels.
• Des facteurs environnementaux et génétiques peuvent favoriser son apparition. 
• Il n’existe pas de bilan de dépistage (comme c’est le cas, par exemple, pour le cancer du côlon). La raison est simple : il n’existe pas d’examen de détection simple et efficace pour un tel bilan. 
• Les traitements d’un patient atteint d’un cancer du pancréas sont codifiés et discutés lors de réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP) qui regroupent différents spécialistes impliqués dans la prise en charge.
• Le meilleur pronostic est celui d’un patient atteint d’un cancer du pancréas qui peut subir une chirurgie pour enlever la tumeur, et qui va être en assez bonne santé pour pouvoir supporter un traitement par chimiothérapie adjuvante (après l’opération). 
• Le cancer du pancréas est l’un des rares cas de cancers pour lequel le taux d’incidence augmente légèrement au cours de ces dernières années. Aux portes de 2030, à moins qu’il n’y ait un miracle, le cancer du pancréas sera le 2e cancer lié à un taux de mortalité le plus élevé au monde. Il faut bien évidemment voir un lien avec l’augmentation de l’obésité au sein de la population. 
• Il existe un besoin urgent de mettre en place des projets de recherche dans ce domaine dans le but d’obtenir de nouvelles approches thérapeutiques pour améliorer le pronostic des patients.